Navn: Fødselsdato: Dato for utfylling: Totalskåre:
       

Dette er et hjelpemiddel for å vurdere graden av sosial angst. Skår alle situasjonene slik du har opplevd dem siste uke inkludert i dag.Hvis situasjonen ikke har skjedd siste uke, så tenk deg hvordan du ville ha reagert i situasjonen. For hver situasjon skårer du både graden av angst som du opplevde eller ville ha opplevd hvis du hadde vært i situasjonen, og hvor ofte du har eller ville ha unngått den (se under).

  Graden av angst: Hvor ofte unngår du det?
  0= Ingen angst 0= Aldri (0%)
  1=Litt angst 1= Av og til (1-33%)
  2=Middels angst 2= Ofte (34-67%)
Situasjon: 3=Høy angst 3= Vanligvis (68-100%)
Bruke telefonen på offentlig sted (Ikke veldig privatsamtale)    
Delta i smågruppeaktivitet    
Spise på offentlig sted    
Drikke på offentlig sted (Ikke alkohol)    
Snakke til en autoritetsperson (Arbeidsgiver, politi osv.)    
Gjøre noe foran publikum    
Gå i selskap    
Arbeide mens noen ser på    
Skrive mens noen ser på    
Ringe til noen du ikke kjenner veldig godt    
Snakke ansikt til ansikt med noen du ikke kjenner veldig godt    
Møte fremmede    
Bruke offentlig toalett    
Komme inn i et rom når andre har satt seg    
Være i sentrum av oppmerksomheten    
Ta ordet uten å ha forberedt deg    
Ta en test på dine evner, ferdigheter eller kunnskaper    
Uttrykke uenighet eller misnøye til noen du ikke kjenner veldig godt    
Se noen du ikke kjenner veldig godt «rett i øynene»    
Gi en forberedt rapport til en gruppe    
Forsøke å innlede et kjærlighets /seksuelt forhold til noen    
Levere tilbake kjøpte varer for å få pengene tilbake    
Holde et selskap    
Stå imot en pågående selger    
Sum angst og unngåelse    

Total skår på over 40 (summen av angst og unngåelse) kan tyde på sosial angst. Dette er ikke en klinisk diagnose, men måler graden av symptomer i løpet av siste uke inkludert måledagen. Kliniske diagnoser har mange andre tilleggskriterier og skal stilles av kvalifisert helsepersonell.